LEAN var for dem der havde tid, lyst eller særlige behov
Vi har på Næstved, Slagelse og Ringsted sygehuse (herefter sygehuset) arbejdet med LEAN siden 2008. Projekterne har primært været fokuseret på afdelings- eller afsnitsniveau, og har typisk bestået af en værdistrømskortlægning af et patientforløb på det enkelte afsnit og opstart af en Kaizen-tavle, som skulle køre videre og løbende suppleres med nye forslag til forbedringer. For mange af de udviklingsorienterede medarbejdere var det en kærkommen lejlighed til at få en forståelse for processerne på tværs af faggrupper og fordybe sig i de mange delprocesser, som man egentlig godt ville have til at fungere lidt bedre. Lige præcis tiden i hverdagen synes at være den største udfordring. Så stor en udfordring, at det ofte kan være svært at finde tiden til den nødvendige koordinering. Så stor en udfordring, at det at lave forskellige ad hoc målinger på proces og kvalitet i forbindelse med projektet kunne tage pusten fra selv den mest engagerede projektgruppe.
Efter nogle år kunne vi derfor også se, at en del afsnit kæmpede med at holde fast i at bruge Kaizen-tavlerne. En af de ting, som gjorde det svært for afsnitslederne at holde fast, var den manglende efterspørgsel oppefra. LEAN var et frivilligt tilvalg på afsnits- eller afdelingsniveau, ikke en tankegang som gennemsyrede organisationen.
Morads af målinger
Det er ikke fordi, der ikke bliver registreret data og lavet målinger på sygehusene i Danmark, men ofte er det, der skal registreres, defineret meget langt fra den hektiske hverdag i klinikken. Set fra klinikerens perspektiv synes systemerne at være væsentlig bedre til at tage data ind end at til at give dem fra sig igen, så de kan omsættes til relevante korrigerende handlinger. I mange tilfælde kunne det være svært at vide præcis hvad tallene viste, hvilket kunne betyde, at der blev brugt mere tid på at diskutere tallene end på at handle på dem. Desuden var der så mange tal at forholde sig til, at det hurtigt blev uoverskueligt at bruge tid på at sætte sig ind i det enkelte tal.
Det var noget, sygehusledelsen ønskede at ændre. Man ønskede et lokalt ejerskab af, hvad der måles; et fokus på nogle få relevante målepunkter, som alle kendte, og som man sammen handlede på.
Folk der har været ansat på et sygehus de sidste 5 år vil vide, at kravene er blevet skruet vældig meget i vejret. Det vil sige større produktion med samme eller færre ressourcer og flere kvalitetsmål som skal registreres og leves op til, kombineret med en kontinuerlig lukning af sygehuse og flytten rundt på specialer for at leve op til de nye sygehusplaner og budgetkrav. Alle disse krav kræver planlægning, handling og løsning af problemer.
Det har betydet, at mange lederes kalendere i dag er booket væg til væg med møder, og at deres mailboks er ved at revne af ubesvarede mails. Når der endelig er mødefri, kaster mange ledere sig derfor over at få ekspederet de mange mails. Derfor kan man som leder let blive fanget foran computeren eller i et mødelokale og komme langt væk fra driften. Der var altså et tydeligt behov for at få lederne mere ud på gulvet igen.
En fokuseret big bang implementering
Mange forandringer starter med et pilotprojekt. En begrænset del af organisationen som går foran med nye styringsværktøjer for at kunne vise vejen for resten af organisationen og i processen lave relevante tilpasninger til den specifikke kontekst. Vi valgte at lave en big bang implementering. Først og fremmest fordi en gradvis implementering ville tage for lang tid. Som følge af en organisationsforandring, hvor Nykøbing Falster Sygehus blev skilt ud som et selvstændigt sygehus, blev der ansat en ny sygehusledelse, og forventningen blandt mange ledere og medarbejdere var, at der ville ske nogle forandringer. En ny ledelse, som ønsker omfattende forandringer risikerer, at muligheden for forandring forpasses, hvis man er passiv for længe. Derfor blev momentum i forandringsprocessen helt bevidst prioriteret højere end ”proof of concept” ved et pilotprojekt.
Første skridt var at definere det nye styringsparadigme i sygehusledelsen. Udgangspunktet måtte nødvendigvis være at lære af de bedste. Hvad gør organisationer i verdensklasse for at sikre, at visionen bliver til virkelighed? Hvem kunne man lade sig inspirere af? Hvad siger teorien om best practice? Sygehusledelsen ønskede, at organisationen som helhed fik et større fokus på ledelse af driften og at sikre at de gode intentioner rent faktisk førte til ændret adfærd og resultater i hele organisationen.
Valget faldt derfor på policy deployment, som sikrer sammenhængende målsætninger både vertikalt fra den øverste topledelse til den enkelte medarbejder og horisontalt på tværs af de forskellige specialer. Det nye styringsparadigme tog således udgangspunkt i meget velafprøvede metoder, som anvendes med gode resultater hos f.eks. Radiometer og Novo Nordisk (se i øvrigt tekstboks om teori).
Forløbet startede med, at samtlige ledere blev kaldt sammen til et heldags kick-off, hvor styringsparadigmet blev præsenteret sammen med sygehusets overordnede mål. Derefter tog man fat på på afdelingsniveau at definere, hvilke målsætninger man skulle have for bedst muligt at kunne støtte op om sygehusets overordnede målsætning. Da der samlet set var omkring 240 deltagere til dette kick-off, blev selve dagen gentaget fire gange med forskellige deltagere for at sikre mulighed for den nødvendige dialog med sygehusledelsen.
To ting var særligt vigtige at formidle på vores kick-off. For det første, at sikre at samtlige deltagere forstod og accepterede, at disse forandringer var nødvendige; den brændende platform skulle stå knivskarpt. For det andet, at gøre det klart, at dette var starten på en ny måde at styre ”forretningen” på. Det var ikke noget man kunne dukke sig for og vente på gik i sig selv. Fremover ville det være en del af ledelsesopgaven at få en målstyringstavle til at fungere.
Næste skridt var at få udarbejdet målene. Tanken var, at man vælger få, men vigtige målsætninger (se boks om teori). Sygehusledelsen havde valgt tre overordnede mål: Produktivitet, faglig kvalitet og patientoplevet kvalitet. Hvor vi i forhold til implementeringen af styringsparadigmet i organisationen valgte en big bang tilgang, valgte vi til gengæld kun at starte med en af de tre målsætninger. Den afgørende målsætning, som vi skulle forbedre, var produktiviteten. Sygehusledelsen satte det overordnede mål for hele sygehuset, og de enkelte afdelinger kom herefter med deres bud på, hvad deres målsætning skulle være for at de bidrager mest muligt til, at hele organisationen når sit mål. Sygehusledelsen har ansvaret for, at summen af afdelingernes målsætning sikrer, at sygehuset når sit samlede mål. Derfor er det også sygehusledelsens opgave at godkende afdelingernes målsætninger.
Henover den næste halvanden måned blev der brugt rigtig mange timer på at finde frem til de endelig mål samt at begynde at finde eller registrere de data, der ikke umiddelbart var tilgængelige. Sideløbende igangsatte vi uddannelse af 240 mennesker i at holde tavlemøde, samt indkøbte og opsatte ca. 130 målstyringstavler.
Opstarten af tavlerne begyndte i uge 3 2013 og henover de næste tre uger startede de øvrige tavler op. Grafen nedenfor viser, hvor mange af de oprettede tavler der er blevet holdt tavlemøde ved i den pågældende uge. Allerede i uge 9 kan vi se, at over 90% får afholdt deres tavlemøde. Det man i øvrigt også kan se er, at der stadig ikke bliver holdt tavlemøder i ferieperioder som f.eks. påske (uge 13).
Forandringer sker gennem ledelse
At få 130 tavlemøder til at fungere og give mening for medarbejderne kan ikke klares med en enkelt dags undervisning, 6 uger før man går i luften. Ud over undervisningen i at afholde tavlemøder fik stort set alle i forbindelse med afholdelse af de første tavlemøder to gange besøg af en coach som, så at sige, kunne holde dem i hånden i opstartsfasen ved at forberede mødet og snakke det igennem bagefter. Det ville have været rigtig godt at have besøgt samtlige tavler 8-10 gange i opstartsfasen, for at sikre at alle var kommet godt i gang og sikre en ensartethed på tværs af møderne. Når det er sagt, så har de to gange, vi trods alt kom ud, haft en forbavsende stor effekt i forhold til at skabe ro omkring opstarten.
Sygehusledelsen har helt fra starten ændret deres egen adfærd for at vise, at tavlemøderne er vigtige. Sygehusledelsen deltager en gang om måneden på et tavlemøde i samtlige afdelinger på sygehuset. Samtidig med at man i sygehusledelsen anerkendte behovet for at gå foran med ændret ledelsesadfærd, var der også bekymring for, hvorvidt de mange besøg på tavlemøder længere nede i organisationen kunne opfattes som kontrol. Det viste sig at være helt ubegrundet. Langt de fleste steder blev det opfattet som positiv interesse fra sygehusledelsens side og en mulighed for at diskutere eventuelle udfordringer.
Til gengæld blev den ugentlig monitorering (se graf) af afholdte tavlemøder i høj grad opfattet som kontrol af mange afdelings- og afsnitsledelser. Set i et LEAN-perspektiv er monitoreringen et udtryk for professionalisme: Sygehuset skal bruge målstyringstavler på alle afdelinger og afsnit. Hvis LEAN-enheden skal kunne hjælpe organisationen med problemer med at få afholdt tavlemøder, er der behov for vide, hvem der ikke holder dem, så de kan tilbydes hjælp. Det er et forsøg på at leve op til princippet om, at problemer skal gøres synlige, så de kan blive løst. Når alle afdelinger forventes at lave målstyring, ville det også være lidt dobbeltmoralsk, hvis LEAN-enheden ikke så anvendelse af LEAN-værktøjer i organisationen som et mål, der skulle opfyldes.
Sygehusledelsen har været meget opmærksomme på selv at gå foran. Det har været en helt bevidst strategi også på afdelings- og afsnitslederniveau at placere ansvaret for forandringen hos de enkelte ledere. Den tilgang er helt konkret kommet til udtryk ved, at en vicedirektør ikke må blande sig i sine afdelingslederes målstyringsmøde. Heller ikke selv om mødet går dårligt. Det er og bliver afdelingslederens møde, og vicedirektøren er med som observatør, som bagefter giver afdelingslederen sparring på, hvad der var godt og kunne gøres anderledes. På samme måde har vores coaches aldrig holdt et tavlemøde for at vise ”hvordan man gør” andet end i undervisningssammenhæng. Det er og bliver den enkeltes leders ansvar at få sit tavlemøde til at virke. Det er en del af jobbet som leder, og virker det ikke, må man som leder søge den hjælp, der er brug for, og den skal man selvfølgelig have.
Det kan virke som en ansvarsfraskrivelse fra LEAN-coachenes side, men handler om hvor hurtigt, man får det forankret i organisationen. Hvis du som leder ikke kan få det til at give mening for dig selv og dit personale, så gør du det ikke rigtigt. Hvis det ikke giver mening, så er der et problem, der skal løses. Enten fordi det er forkerte målepunkter, f.eks. at man måler på noget man reelt ikke kan påvirke, eller også fordi processen omkring tavlen er forkert, f.eks. at problemløsningen ikke skrider frem fra møde til møde. På samme måde forsøger vi at italesætte medarbejdernes ansvar. Hvis de ikke synes, tavlemøderne giver mening, har de et ansvar for at tage det op med deres ledelse. På sygehuse generelt er så godt som alle medarbejdere drevet af et stærkt ønske om at gøre en forskel for patienterne. Hvis ikke vores nye styringsparadigme kan hjælpe til det, så gør vi det forkert. Det værste der kan ske er, at det ugentlige tavlemøde bliver opfattet som tidsspilde og målene som irrelevante. Målstyringssystem giver reelt kun værdi, hvis folk har hjertet med, og det har de kun, hvis de kan se fornuften i de mål der sættes. Derfor arbejder vi nu også med en overgang fra den brændende platform til det brændende ønske. Det er opslidende i det lange løb at hente sin motivation fra en frygt for ikke at være god nok. Derfor arbejder vi nu hen imod, at målstyringssystemet bruges til at arbejde hen imod et brændende ønske, altså en vision som man har defineret på afdelingsniveau, og som selvfølgelig hænger sammen med sygehusets overordnede vision.
Grafen viser antallet af afholdte møder (grøn), ikke afholdte (gul) og manglende tilbagemelding om hvorvidt det er holdt(rød). De ”ikke afholdte” er fra uge til uge forskellige afdelinger/afsnit, hvilket viser at alle tavlerne kører. Til gengæld viser grafen også, at organisationen endnu ikke har vænnet sig til få holdt mødet, når der er ferie fx påsken i uge 13.
Indsamling af data og definition af målbare mål skal ikke undervurderes
En af de største udfordringer har været, og er fortsat, at få de rigtige data. Med 130 målstyringstavler er der også 130 enheder, som har brugt kræfter på at overveje lige præcis, hvad der er mest relevant for dem at have på tavlen. I mange tilfælde har de ønsket data, som ikke blev trukket på forhånd eller at få det fremstillet på en måde, som krævede en anden opsætning i vores systemer. Derudover bliver man hurtigt klogere ved tavlerne. Det man troede, var det rigtige at måle på til at begynde med, kan hurtigt vise sig efter et par tavlemøde ikke at give den værdi, man havde forestillet sig. Det er jo en god ting, fordi det betyder at man er blevet klogere på, hvad der er vigtigt at måle på. Men det betyder også en masse arbejde med at finde frem til, hvad det så skal være og finde de data frem. Der har været rigtig mange spørgsmål til data og registreringsprocedurer og rigtig mange anmodninger om nye datatræk til de ansvarlige for vores ledelsesinformationssystem og vi har voldsomt undervurderet omfanget af opgaven med at levere data til tavlerne fra centralt hold. Der er en stor fordel ved at have KPI’erne i ledelsesinformationssystemet, fordi det giver et godt overblik over sammenhængen i KPI-træet. Til gengæld mister man fleksibilitet, hvis processen med at få nye data bliver for tung. Således er vi blevet skarpere på, at resultatmålene, som er de mål man forpligter sig til at nå, bør være rimelig statiske, mens adfærdsmålene (se boks om teori) gerne skulle kunne skiftes rimelig nemt. Derfor har vi lagt op til, at man selv står for dataene til adfærdsmålene. Det er en god ting, fordi ansvaret for korrekte data ligger entydigt hos afdelingen, men en skidt ting fordi det trækker ressourcer fra de varme hænder, som skaber den direkte værdi for patienten.
En anden udfordring har været at få adfærdsmålene defineret på alle tavlerne. I en del tilfælde har de været indlysende, men mange har haft vanskeligt ved at definere det rette adfærdsmål. Det kan have to konsekvenser. Enten mangler adfærdsmålene på tavlerne, hvilket betyder, at man mister fokus på sammenhængen mellem egen adfærd og opnåelse af resultatmålet. Så følger man med i resultatmålet ved tavlemøderne, uden at det nødvendigvis fører til ændret adfærd. Ved andre tavler forsøger man sig med forskellige målepunkter som ikke virker i praksis. Finder man ikke adfærdsmål der virker, opleves arbejdet med at finde adfærdsmål omsonst, og dermed mister medarbejderne lysten til at engagere sig i tavlemøderne.
Adfærdsmålene skal i høj grad bruges til at identificere problemer, som skal løses. Det vil sige, at adfærdsmål i starten er meget svære at nå, fordi der er problemer i forhold til den måde, man i øvrigt har organiseret sig på. Lad os tage et eksempel: Hvis man ønsker at øge produktiviteten kunne det være ved at reducere liggetiden, (den tid en patient ligger på hospitalet). Jo hurtigere man får diagnosticeret patienten, des hurtigere kan man behandle, og des mindre syg når patienten at blive, hvorfor indlæggelsen bliver kortere. Et adfærdsmål kunne altså være, at der skal være lagt en plan for alle indlagte patienter, inden der er gået 24 timer. Det betyder, at lægerne skal prioritere at se samtlige patienter tidligt. Men den prioritering skal arbejdes ind i de øvrige rutiner, så det kan lade sig gøre og på en måde, så man ikke forringer behandlingen i anden sammenhæng. Det vil altid være en vanskelig opgave at få det puslespil til at gå op, og følger man ikke problemløsningen helt til dørs, så vil det bare ende med, at lægerne skal løbe stærkere. Sygehuse i Danmark har i mange år levet op til effektivitetskravene ved at løbe stærkere, og mange steder kan man ikke løbe stærkere end man allerede gør. Der er mange steder på sygehuset, hvor man når sine resultatmål og adfærdsmål ved at løbe hurtigere. Det skaber berettiget frustration, fordi vores målstyringstavle fremstår som et værktøj til at klemme endnu mere arbejde ud af folk, der allerede har for travlt. De uhensigtsmæssigheder, man som patient oplever i sundhedsvæsenet, er så godt som aldrig en følge af, at folk ikke løber hurtigt nok eller ikke gør sig umage. Uhensigtsmæssighederne er snarere en konsekvens af manglende koordinering og grundlæggende problemløsning. Sygehuset som helhed har derfor nu et behov for at udvikle sine evner til problemløsning for, at vi for alvor kan få det fulde udbytte af målstyringstavlerne.
Vi har fået et strærkere fokus på faktabaseret driftsledelse
Vi har stadig langt igen med at få den nye måde at arbejde med målstyring ind under huden, men vi kan allerede se nogle resultater. Vi kan se at arbejdet ved målstyringstavlerne har haft en effekt på registreringen. Vi har fået en mere tidstro registrering, og man har taget større ejerskab lokalt på at forstå præcis, hvad tallene viser.
Et andet resultat er, at alle kender deres mål, og alle ved hvilket forum, der skal handle på dem. Vi har stadig en masse arbejde til gode med at præcisere målene, men det er en proces, som aldrig slutter. Vi vil forhåbentlig blive ved med at blive bedre til at definere de rette mål.
Målstyringstavlerne har givet øget fokus på driftsledelse. I dag ved alle afdelings- og afsnitsledere præcis hvor mange aflysninger de har; hvad årsagerne til aflysningerne er, og man afprøver forskellige korrigerende handlinger for at reducere antallet. Tavlemøderne har ført til, at alle kender problemet og bidrager til at løse det. De fleste tavlemøder er tværfaglige, hvilket betyder, at det er en kærkommen mulighed for at udveksle viden og idéer faggrupperne imellem. Det betyder, at tavlemøderne har været med til at forøge mængden af fælles viden. Derudover kan tavlemøderne være med til at forpligte faggrupperne overfor hinanden. Alle må hjælpe til med at løse problemerne.
Før i tiden kom de fleste tal en gang om måneden, nu kommer tallene til målstyringstavlerne en gang om ugen. Det betyder, at man nu årligt har 52 muligheder for korrigerende handlinger i modsætning til 12 før i tiden. Sandsynligheden for, at man finder en løsning er væsentlig forøget – ikke kun pga. antallet, men også fordi der er en større kontinuitet. Det er lettere at huske, hvad man snakkede om i sidste uge end sidste måned.
Selve implementeringen har været en monumental opgave for sygehuset. Mange ledere og medarbejdere har knoklet ekstra hårdt for at blive klar til opstarten, og til at få tavlerne til at køre. Set fra et forandringsledelsesperspektiv er vi dog nået rigtig langt. Der er ingen ledere som længere stiller spørgsmålstegn ved, om vi skal bruge målstyringstavlerne. Når folk søger hjælp hos LEAN-enheden, fordi det er svært, sker det ofte med en formulering noget i retning af: ”Jeg synes, det er en god idé med de her tavler, men hvad gør man når…” Der er gennem organisationen som sådan en bred accept af, at målstyringstavlerne er kommet for at blive, og at de skal være en del af løsningen; ikke et problem. Lederne accepterer, at det er en del af ledelsesopgaven at få dem til at fungere. Noget af det som forandringsledelsesmæssigt synes at være lykkedes, er ambitionen om, at det skal give mening for medarbejderne at bruge tavlerne. Det betyder, at hvis tavlemøderne ikke giver mening endnu, så er det ikke fordi værktøjet ikke virker, men fordi man ikke bruger det rigtigt. Således bliver manglende mening til en drivkraft for udvikling af tavlerne frem for afvikling.
Ledere og medarbejdere vil gerne forandringen
Sygehuset er i dag et helt andet sygehus end det var for blot et år siden. Forandringen har haft et momentum, som har gjort det umuligt som leder at stå af eller melde sig ud. Man vil ikke kunne finde en medarbejder, som ikke er påvirket af forandringen, og som ikke ved hvor deres målstyringstavle sidder. På den måde kan man sige, at forandringen er skyllet ind over sygehuset som en flodbølge, som ingen kunne stoppe. Vores big bang implementering har betydet, at det var ens for alle. Alle skulle implementere målstyringstavler og alle kunne se alle andre gøre det. Mange ting er lykkedes i implementeringen, men helt grundlæggende bekræfter vores projekt, hvad der står i alle bøger om forandringsledelse: Det handler om ledelse. Det handler om at sætte en klar retning og selv gå foran, og det har vores ledelse gjort.
Samtidig – eller måske derfor – har det virket som om, at langt størstedelen af ledere og medarbejdere på sygehuset har villet denne forandring. Der har været forbløffende lidt modstand i forhold til, hvad teorien ville forudsige. Der har været masser af kritiske spørgsmål til konkrete mål eller skridt i implementeringen, men ikke til hvorvidt man overhovedet skulle forandre, og det betyder, at det meste af energien i organisationen er gået ind i overvejelser om, hvordan man skulle få det nye til at virke, frem for hvordan man skulle få det til at fejle.
Var det det? Er vi færdige med det og kan gå videre til næste projekt? På ingen måde! Kulturforandringen er først lige begyndt. De næste fem- ti år står på konsolidering og udvikling af de nye værktøjer, som over tid bliver til kultur. Det helt afgørende nu, er at bevare momentum uden at knække halsen på vejen. Det høje momentum har betydet ekstra lange dage for rigtig mange ledere, og hvis det bliver normen, brænder vores ledere ud.
Faktaboks
Næstved, Slagelse og Ringsted sygehuse hører under en samlet sygehusledelse. Der er 30 afdelinger, som kan dække alt fra en enkelt geografi (f.eks. Næstved) til hele regionen (Region Sjælland). Der er ca. 3.700 ansatte, 650 senge og et budget på kr. 2,1 mia.
Teoriboks:
Det overordnede teoretiske udgangspunkt for transformationen er LEAN-tankegangen. Ved det forstår vi:
- Vi skal hele tiden være lidt bedre i dag end vi var i går.
- Vi skal være til stede i det vi laver.
- Vores problemløsning skal bygge på forståelse af data.
Ledelse: Den første og største adfærdsændring skal komme fra ledelsen. Ledere på alle niveauer skal frigøre tid til at kunne være ude på gulvet og udvikle medarbejderne.
Målstyring: Her blev vi inspireret af ”Four disciplines of execution”: Det er afgørende, at der bliver sat nogle få, men vigtige mål. Man skal kunne begrænse sig til to til tre målsætninger, som så til gengæld er de vigtigste, og alle kræfter sættes ind på rent faktisk at nå disse mål. Alt for mange organisationer jagter så mange målsætninger, at den reelle indsats for at nå den enkelte målsætning ender med at være ret begrænset. Det samme kan i de fleste tilfælde siges om resultaterne.
Det er ikke nok at man gør sig klart, hvilket mål man vil nå (resultatmål) omkring den enkelte tavle. Man er også nødt til at gøre sig klart, hvilken adfærd der er nødvendig for at nå målene. Forandringen er først fuldført når adfærden er ændret, derfor defineres der også adfærdsmål til tavlen. I nogle tilfælde er det indlysende, hvilken adfærd der er nødvendig for at nå målene. I så fald tjener tavlen til at følge adfærdsændringen helt til dørs. I andre tilfælde er det mindre indlysende. Så bruges tavlen til at finde frem til den rigtige adfærd ved trial and erro
